Часть I. Анализ труда 5
                        1. Ошибка человека 5
                                Концепция ошибки 5
                                Расследование происшествий: вина и ответственность 8
                                Субъект. Разбор совершенной ошибки 10
                                Анализ летного происшествия 12
                                Классификация ошибок 14
                                Ошибка и опыт 17
                                Почему люди не учатся на ошибках? 18
                                Ошибки штурмана и пилота 19
                                               Методика 1.1 Моделирование отказа гироскопа 21
                                               Методика 1.2. Интервью штурманов и пилотов 23
                                Дальнейшая разработка темы. Профилактика ошибок. 27
                                               Методики (краткий перечень) 27
                                Темы для размышления. 27
                                Материалы для изучения. Что можно уяснить из сообщений о человеческих ошибках? Й. Раcмуссен 28
                    

 

Часть I. Анализ труда
1.Ошибка человека

Концепция ошибки
Ошибка - это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. Ошибка это отклонение от намеченной цели, несовпадение полученного с намеченным, несоответствие достигнутого результата намеченной цели, поставленной задаче.
Практика пойдет по пути выяснения всех обстоятельств, а наш теоретический анализ должен определить теоретическую позицию. Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Промах? Нарушение?
Теория деятельности требует постановки вопроса о том, что такое ошибочное действие? Но, по-видимому, нельзя дать позитивного определения такому понятию. Тем не менее определение необходимо, иначе мы не сможем расследовать происшествие. Ошибка - это факт практики. Если теория действия строится как позитивная конструкция, в которой указываются элементы, их функции и связи между ними, то в ней не будет места ошибке.
В рамках теории ошибка может быть задана как невыполнение базовых предположений теории, как не-соответствие правилам построения конструкции, отсутствие связей между элементами, и отсутствие самих эле-ментов, и т.д. Чтобы узнать, что привело к ошибке, мы должны спросить: какими были движения, мысли и пе-реживания человека в ходе выполнения действия?
Время (методология). Прошлое. Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки ре-шающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.
Будущее. Но ведь тренировки и профилактические меры направлены в будущее. Значит, можно говорить о будущих ошибках? Действительно, любое воспитание и обучение направлены на то, чтобы последующие не повторяли ошибок предыдущих.
Возможно ли предвидение ошибочных действий оператора при проектировании системы? На каком ос-новании возможно такое проектирование? Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошиб-кой всегда имеют дело как со свершившимся фактом. При проектировании стараются оценить вероятность оши-бочных действий персонала. Ошибки будут возникать в наиболее сложных пунктах трудового процесса, там, где велика нагрузка. Сложность известна заранее. При ее оценке исходят из возможностей человека воспринимать, помнить, мыслить, внимать и владеть собой, из коммуникативных возможностей. Все эти возможности опреде-ляются количеством обрабатываетмых предметов, временными характеристиками обработки, состоянием чело-века.
Изучение труда профессионалов показывает, что он идет большей своей частью автоматически, а созна-тельное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. Именно там ве-роятнее всего ошибки, ошибочные действия. Дифференциации (различия по сложности) внутри трудового про-цесса известны субъекту.
Здесь мы столкнулись с понятием "действие". Что такое действие? Действие предполагает точное ис-полнение. Известно, что точное исполнение почти невозможно. Но если точное действие в труде - редкость, то его можно считать случайностью? Тем более, если помнить, что человеку свойственно ошибаться? По-видимому, чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия к ошибочному становится почти неуловимым. Здесь мы всматри-ваемся в процесс, как будто от этого что-то может измениться в уже свершившемся. Понятие точного исполне-ния предполагает допуски - пространственные и временные.
Настоящее. Пока идет действие, об ошибке говорить нельзя. Об ошибке нельзя говорить до тех пор, по-ка действие не закончилось. Напомню, что мы говорим об опытном специалисте. Наблюдая действия новичка и заметив сомнительный момент в его действии, предугадывая направление развития событий, предвидя исход, опытный специалист скажет в какой-то момент: "Ты совершаешь ошибку". Возможно, что он предупреждает новичка о том, что процесс может принять нежелательный характер. Возможно, что новичок уже задал процессу такое направление, которое неотвратимо приведет к неблагоприятному результату.
При анализе ошибки команды должны быть рассмотрены социально-психологические аспекты трудово-го процесса. В ходе поиска звена, связанного с ошибкой группы, следует ответить на вопросы:
не отвечает ли за ошибку лидер с его стилем и методами руководства?
не возникла ли ошибка из-за временной несогласованности?
из-за шумов в каналах коммуникаций?
из-за некоторых особенностей внутригруппового взаимодействия?
из-за чрезмерного давления группы на индивида? и т.п.
Ошибки в групповой деятельности летного экипажа при заходе на посадку рассмотрены в работе Н.Г. Горбач. На тренажере моделировались ситуации, когда командир выходил из строя. Оказалось , что второй пилот вместо того, чтобы выждав несколько секунд, объявить о принятии командования, продолжал медлить, теряя драгоценные секунды. В этом особенно ярко проявилась обычная позиция дублера при исполнении со-вместной задачи и наиболее характерные черты дублера: исполнительность и безынициативность. Н.Г. Горбач показала, что эти аттитюды дублера могут быть изменены инструкцией и психотренингом.
Реконструкция личностного портрета специалиста. Известно требование абсолютной безошибочности, которое предъявляет к оператору администрация. Оно ведет к возрастанию внимания специалиста к точности результатов, высокому контролю, аккуратности. При всей ясности тех причин, которыми определяется такое требование, оно выражает увеличение давления на специалиста и соответственно ведет к возрастанию тревож-ности.
Сознание и бессознательное. Контроль самого субъекта за исполнением своего действия - одна из важ-ных функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается. Сознатель-ный контроль ведется не подряд, а только в наиболее сложных местах. В остальном контроль ведется автомати-чески, бессознательно. Двигательный автоматизм является отличительной чертой профессионального труда.
В устойчивых, неизменных условиях деятельности, при отсутствии признаков опасности или усложне-ния, двигательные автоматизмы выполняют основную часть трудовых процессов. В меняющихся обстоятельст-вах большее значение приобретают мыслительные процессы. Двигательные автоматизмы отступают назад. В наиболее сложных ситуациях происходит сплошная деавтоматизация контроля.
В напряженных, сложных, крайних ситуациях значение двигательных автоматических процессов огра-ничивается. Существенный вес приобретают действия.
Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие, ес-ли нами было выделено действие, которое выполнялось сознательно.
Согласно Д. Норману, ошибка должна быть определена как действие, выполненное вопреки плану. Но что значит "действие, выполненное вопреки плану"? Из отрицательного определения может следовать многое. Но в любом случае, здесь предполагается план и сопоставление с результатом.
Согласно А. Бергсону, человеческое действие свободно. Такое понимание вводит в рассмотрение созна-ние и творчество в трудовом процессе. Ясно, что понятие "ошибка" здесь приобретает особый смысл: оно фик-сирует только несовпадение намеченного и достигнутого, но не проясняет сути.
Ошибка - это факт, случай из практики. Концепция ошибки должна строиться на основе представле-ний о нормальном функционировании, которое определяется позитивно. Сама ошибка должна определяться только негативно. Разумеется, если речь идет о нежелательном происшествии, а не о положительных последст-виях ошибки. Тогда название "ошибка" будет неточным. Как получить теорию ошибки из понятия "действие"?
В определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.
Мы исходим из позитивных представлений об устройстве психического аппарата ( восприятие, память, мышление, внимание, эмоции, движение, мотивация и пр.) или о его функционировании ( действие, мотивация, переработка информации), о связи аппарата с телом (возраст, индивидуальные особенности). Столкнувшись с негативным результатом - ошибкой, мы ищем, что могло привести к нему. Располагая позитивными представ-лениями об устройстве, мы ищем, где мог произойти сбой, ищем негативное в функционировании ( в соответст-вии с нашими механистическими представлениями), ищем, какие элементы разрушились конструктивно, в каких произошел сбой без поломки конструкции, либо останавливаемся на уровне целого человека, но при этом про-должаем говорить на языке функционирования. Все, что говорится в последующих разделах о механизмах и об устройстве ( корреляционные, информационно- процессуальные и другие модели действия) может служить вкла-дом в концепцию ошибки. Для расследования причин ошибок необходимы соответствующие (в том числе и психологические) методики.
Ошибки и психические процессы. Представление о системе психических процессов может стать основой для анализа ошибок. Не будем забывать, что речь идет о субъекте, совершившем действие. В экспериментальной психологии установлены различные типы ошибок:
ошибки восприятия - не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал и пр.;
памяти - забыл, не успел запомнить, не сумел удержать в памяти, сохранить, восстановить, воспроиз-вести и пр.;
мышления - не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не разобрался, не проанализировал, не объ-единил, не обобщил, не сопоставил, не выделил и пр.;
внимания - не сумел сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал и пр.. Очевидны ошибки в речи и движениях. Временной характер ошибок может быть зафикси-рован с помощью наречий: едва узнал, чуть не заметил, едва заполнил. Аналогичным образом можно выразить пространственные и энергетические ошибки.
Операции, культура, язык . Примем предположение о возможности выделения функций восприятия, памяти, мышления, внимания, эмоций, речи. Определим глаголом каждую из функций. В соответствии с по-ложениями психологии будем связывать с каждой из функций группы операций. Обозначим глаголом каждую из операций. Тогда психический аппарат, управляющий действиями человека, выступит как система, в состав которой входит множество операций, разнообразных по качеству и по степени владения ими субъектом. Среди операций будут такие, о которых субъект едва слышал, которые пробовал исполнять, но не достиг успеха, и так далее. Возможно, что есть такие, которыми субъект владеет в совершенстве. Стихии психического противостоят операции контроля и языковая система, которая обозначает операции и дает доступ к ним. Примерами явля-ются прежде всего операции сосредоточения, концентрации, сборки, либо переключения, расслабления. Особый тип составляют операции овладения телом в минуты страха, тревожности, гнева. В культуре известны правила выражения радости и удивления. Операции контроля за восприятием -- наблюдения, известны в соответст-вующей профессиональной общности - например у наблюдателей за воздушными объектами они одни, а у на-блюдателей за водной средой (гидроакустиков) - другие. Операции контроля надежности запоминания и удер-жания в памяти известны каждому со школьной скамьи. Функция контроля входит в структуру самой операции и неотделима от нее. Но при освоении обучающий может обратить внимание именно на контроль за исполнени-ем, и тогда станет ясно, насколько различны сама операция и контроль за ее исполнением. Для предупреждения ошибок субъект должен усилить контроль за исполнением действия. Операции мышления вырабатываются, осваиваются в ходе устных дискуссий в университетах и академиях. И обучающий, и сам субъект могут регули-ровать выполнение операции: запускать, останавливать, исправлять. Для характеристики функционирования психического аппарата будем использовать не только глаголы во всем богатстве их форм, прежде всего времен-ных, но и наречия (почти, едва, чуть, уже и другие), которые позволяют фиксировать точность и полноту исполнения действия. "Я его едва заметил", "Я чуть не пропустил", "Я их не могу различить", "Я уже почти запомнил". Неудачные попытки исполнения операций будут обозначаться глаголами с частицей не: "Я их не могу различить".
По результату, которого удалось достичь, субъект определяет, хорошо или плохо он владеет операцией. Этот критерий - качество исполнения действия - является внешним. Он выражается в пространственной или временной точности, в самом качестве исполненного действия. Но есть и внутренний критерий - уверенность субъекта в себе. Уверенность субъекта в себе, знание субъектом своих возможностей определяется результата-ми, которых он добивался прежде, когда делал попытки выполнить операцию. Субъекту известны его пределы, известно, насколько хорошо он владеет операцией. В соответствии с этим субъект примет задачу к исполнению или откажется от нее. Иногда на качество исполнения может повлиять одно только знание своих возможностей. Например, страх высоты - на начинающего парашютиста, или страх глубины - на пловца, боязнь забыть слова роли - на актера.
В культуре созданы операции - способы владения отдельными функциями. В каждой культуре имеются свои операции. Например, цыгун, ушу или гимнастика йогов. Операции строятся из форм мышечной работы - напряжения, движения, дыхания, образной сферы, языковых форм. Поскольку операции определены и в язы-ке, через языковую формулу субъект овладевает путем к исполнению операции. Говорят также о двигательных формулах, образных средствах. По видимому, они входят в состав единой формулы, содержащей языковые, двигательные и образные составляющие.
Если операции определяют контроль над действиями субъекта, то причиной ошибки может стать недос-таток владения языком, образом или движением либо слабое владение самой операцией. Высказанные выше соображения близки к теории П.Я. Гальперина о действии вообще и о действии внутреннего контроля в част-ности.


Ошибка и страх. Страх и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка. Пе-реживание вины за прошлые ошибки должно предупредить ошибки в настоящем. Особенно большое значение имеет ущерб, нанесенный близкому, значимому человеку. По- видимому, и сама значимость другого определя-ется его объективным влиянием на формирование субъекта. Связь прошлого и настоящего замыкается в бессоз-нательном. В бессознательном локализованы обстоятельства ошибки и воспоминания о ней самой. Еще Фрейд показал, что психоанализ может оказаться полезным и эффективным средством для изучения человеческих ошибок. Ошибка предполагает выбор и ответственность. Субъект, выполняющий профессиональную деятель-ность в сложной системе, должен предвидеть последствия и необходимость нести ответственность. Поскольку ошибка относится к области морали, для построения теории необходимо использовать аппарат психоанализа.
Приступая к изучению ошибки важно ответить на принципиальный вопрос: явилась ли ошибка в слож-ной и ответственной деятельности случайностью или она есть закономерный результат всего предыдущего? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок.
 

Расследование происшествий: вина и ответственность
Установление причин ошибки проводится путем выдвижения гипотез и исключения версий. При этом предпринимается оценка точности результата и процедуры. Анализ процедуры проводится путем движения вспять по цепи выполненных операций до того пункта, в котором произошло отклонение. Затем пытаются отве-тить на вопрос: почему произошло отклонение? Когда удается установить причину, необходимо решить, следу-ет ли прекратить рассмотрение там, где будет обнаружено отклонение? В ходе анализа ошибки необходимо учитывать исходные условия, материал и особенности постановки цели. Немаловажна оценка дальних послед-ствий ошибочного действия.
Расследование и анализ ошибочных действий операторов ведется с помощью большого комплекса ме-тодов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое исследование требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества.
Н.А. Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет кос-венное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации - полирефлексивное интервью. Его сочетание с экспериментальной моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.
А.М. Емельянов и М.А. Котик предложили при реконструкции происшествия строить фреймы, содер-жащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи.
Анализ критических инцидентов позволяет лучше понять, какие места в трудовом процессе наиболее трудны для специалиста. В них наиболее вероятны ошибки. Для выявления узких мест используют наблюдение, интервью и моделирование.
Последствия ошибки различны. В труде операторов велика вероятность морального и материального ущерба. Возможны аварии, травмы, несчастные случаи, катастрофы.
Ошибка, допущенная оператором в условиях производства, обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания. Опытный специалист всегда это знает. Проиллюстрируем наши рассуждения случаем из практики. Рассказ штурмана ( стаж 20 лет, налет 13400 часов ):
"В начале августа 1975 года наш экипаж вылетал из аэропорта Новосибирска в Домодедово. Са-молет - Ту-114, экипаж - 5 человек, пассажиров - около 200 человек, преимущественно японцы. Подго-товка к полету особенностей не имела, кроме того, что по пути на стоянку задержались у Ил-18, который вылетал по плану позднее нас. На Ил-18 в Москву ( или в Сочи) вылетали космонавты советско-американской экспедиции "Аполонн-Союз". Посмотрели на них и пошли дальше. Подготовка к вылету, запуск двигателей особенностей не имела. После выруливания на полосу запросили взлет и начали разбег. Моя работа при запуске состоит в информации экипажу о нарастании скорости. До скорости 245 км/час все шло по плану, правда, самолет немного отклонялся влево от оси ВПП, но ветер дул в левый борт, и я не обратил на это внимания. На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, эки-паж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили пра-вую тележку, и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП. В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, ко-торый по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это).
О прекращении взлета было доложено диспетчеру и быстро (минут через 5-10) к самолету подъе-хали пожарки (затушили тележку), автобусы, трапы (правда не той длины - до двери самолета не доста-вали 1-1,5м), Когда подошел нужный трап, высадили пассажиров, слили топливо и нас отбуксировали на стоянку. В процессе буксировки еще раз проверили, все ли выключено было перед взлетом. В кабине все находилось в нормальном состоянии, только у пилотов педали управления рулем направления (и тормо-зами они же) вправо не отклонялись. Способствующей причиной было то, что этот отказ произошел где-то после проверки рулей после запуска двигателей и выруливания на полосу, и все развороты были только в левую сторону и проверить работу поворота переднего колеса вправо не было возможности. После оста-новки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ - с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты. Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии).
Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления пе-редним колесом (гидравлическая). Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу. Все претензии к нам посте-пенно отпали, так как магнитофонные записи и анализ подтвердили правильность наших действий. Уста-новлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управле-ние передней ногой работало без замечаний. В тот же день улетели в Москву. Месяца через три узнали, что из ГосНИИ пришел ответ о том, что в системе все нормально - дефектов не обнаружено. В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовали верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с коман-диром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы. В момент прекра-щения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5 м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта, и метрах в 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1 м. Если бы само-лет сошел с ВПП, то поломка, а может быть, и хуже, при таком весе и скорости была неминуема. В этом составе экипажа я летал еще месяца 2 и до сих пор сохраняю хорошие отношения, хотя половины уже нет на летной работе. (Записал 22. О4. 85 года, в кабинете психолога санчасти).

Разделим рассказ на две части и приведем их, сохраняя слова летчика. В одной показаны особенности ситуации: 1."На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все ра-боты как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили правую тележку и самолет остано-вился метров за 100 до конца ВПП". 2."В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась, и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это)". 3. "В момент прекращения взлета левая тележка находилась при-мерно в 1,5м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта, и метрах в 2-3 от края ВПП проложе-на дренажная канава глубиной до 1 м". 4. "Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть, и хуже, при таких весе и скорости была неминуема". 5. "В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовали верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы". Видно, что ситуация была опасной. Автор ясно показывает это, также как и состояние экипажа в ситуации и после нее, когда рассматривали следы на полосе.
Последствия ситуации видны из следующих пунктов: 1."Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснитель-ные и отвечали на вопросы комиссии)". 2."После остановки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ - с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он по-том сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты". 3."Мы еще находились в кабине, когда техниче-ский состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу". 4. "Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). 5." Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний".
Попытка возложить вину на операторов, изучение агрегата, моделирование - повторный пробный взлет, и, что немаловажно, причины происшествия так и остались неясными. Такие случаи в операторской деятельно-сти нередки. Психологическую сторону раскроем, вглядываясь в переживания субъекта.
 

Субъект. Разбор совершенной ошибки
Понятие "субъект" встает перед нами сразу же, как только мы сталкиваемся с ошибкой на практике. Расследуя причины ошибки, мы имеем дело с человеком, совершившим действие. Реконструируя ситуацию ис-полнения действия, мы имеет дело уже не с действием, а с человеком. Он не совершает действия, а участвует вместе с нами в реконструкции совершенного в прошлом. Реконструкция идет через него. От него мы получаем сведения о действии, но он же и скрывает, вольно или невольно, то, что происходило тогда, когда он совершал действие. Здесь субъект отделен от действия. Прежде был слит с действием, во многом был заменен им, "засло-нен" действием как объективным процессом. Теперь же есть только человек и прошлое, уже совершенное дейст-вие. Отделив таким образом действие от его исполнителя, мы начинаем лучше понимать, что такое субъект. Творя действие, субъект чувствует действие изнутри, чувствует движения, сопротивление предметов, напряже-ние мышц. Субъект запоминает эти чувствования, ощущения и сохраняет их в себе, в памяти, в структурах опы-та, используя в дальнейших действиях. Субъекту даны различия между намеченными шагами действия и дос-тигнутым. Он не успел никому об этом рассказать, но память о них осталась. Эти его чувствования, они непо-вторимы, не воспроизводимы, но они его. В момент разбора совершенного действия эти особенности субъекта выступают особенно ярко. Субъект прежде исполнял действие, а теперь его заставляют вспоминать действие, думать о совершенном действии, когда уже ничего не исправишь. Думать с сожалением, понимая, что нужно было сделать иначе. Субъект отделен от действия. Действие в прошлом. Сейчас идет разбор совершенного дей-ствия. Люди, в том числе и те, кто не присутствовал при исполнении самого действия, стараются пройти по цепи звеньев вспять и найти то звено, в котором произошел сбой. Они исходят из некого представления о действии как о конструкции, которую можно расчленять. Таково мышление людей, таков их язык. Они говорят о вещах как о конструкциях, которые можно расчленять на части. Люди верят в это, будто и в реальности можно рас-членить действие на части, а потом из частей вновь построить целое. В прошлом, исполняя действие, субъект был устремлен на результат, чувствовал тонкие оттенки ощущений, которые плавно переливались одно в другое, были слиты с контекстом ситуации и смыслом действия. Действие было дано субъекту как непрерывный про-цесс, как целое. Теперь люди говорят об этом, членя на части то, что было прежде живым целым. Субъекта не устраивает то, как проходит расчленение, каким способом членят на части целое, где проходят границы между частями, не устраивают сами части, не устраивает сам принцип членения. Но его об этом не спрашивают. Люди, которые ведут расследование, пытаются построить собственную модель происходившего, дать свою версию. Субъект должен отвечать на вопросы. Никого не интересует, устраивает его или нет, та версия, которую выдви-гает администрация и комиссия. Субъект под подозрением. Он уже ущемлен в правах или полностью их ли-шен. Субъект в смятении. Он стремился сделать все как надо, выйти из ситуации успешно, благополучно за-вершить ее, а его подозревают. Мысль не может двигаться, развертываться плавно и спокойно. Она то замира-ет, пропадает, то несется галопом. Подводит память. Оказывается, она слаба. Субъект обнаруживает, что не-возможно вспомнить в деталях все, что происходило. Все очевидцы говорят разное. Версии, предлагаемые оче-видцами, настолько различны, что можно было бы подумать, что они говорят о совершенно разных событиях. Субъект теряет уверенность в себе. Теперь он уже совсем не тот, что прежде, когда, уверенный и сильный, со-вершал действие.
Нельзя исключить влияние страха на память. Известно, что память работает хорошо, когда тело в све-жем состоянии. Проблемы решены, удалось хорошо отдохнуть - память без затруднений предоставляет имена, цифры, воспоминания текут сами собой. Под страхом наказания, когда точно неизвестны обстоятельства, субъ-екту трудно вспомнить ясно и отчетливо все, что он делал и что происходило вокруг. Влияние страха иррацио-нально. Что-то помнится отчетливо и навязчиво, не уходит из памяти, не выходит из ума, а что-то совершенно не удается вспомнить.
Субъект сопротивляется подозрению, не принимает вины. Чувства вины у него нет. Но он уже наказан, отстранен от дел, его не допускают. Предстоит суд. Наказание может быть строгим. Вина не доказана. Но пока не удается доказать невиновность. Состояние напряженное. Вина навязывается общественным мнением. Иногда и сам субъект не может полностью доказать себе свою невиновность. Для описания его состояния пригодны термины, которыми обозначают типы защит: вытеснение, проекция, рационализация. Кажется уместным соче-тание "комплекс вины". Иногда субъекту кажется, что он виноват во всем.
Конечные мероприятия будут зависеть от того, каким будет результат: если ошибка - случайность, то в ней никто не виноват, и из нее ничего не следует, никаких мер, ни в какой области. Если ошибка - результат чьей-то оплошности, следует наказать виновного и принять меры, которые предупредят появление таких ошибок в будущем.
В зависимости от того, что привело к ошибке - нечаянная оплошность или намеренное нарушение - на-казание будет более или менее суровым. Хотя и сама нечаянная оплошность должна получить определение. Можно ли считать ее явлением того же порядка, что и случайность и тогда она не наказуема, либо нечаянная оплошность все-таки предполагает какие-то знания субъекта и соответственно его вменяемость.
Теоретические разработки Расмуссена, формируют новый подход к расследованию происшествий, ана-лизу ошибок операторов. Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке. Здесь виноваты прежде всего те методисты, которые довели его исполнение до автоматизма. В слож-ной и ответственной деятельности оператору следует остановиться, подумать, а потом выполнить заученные операции или отказаться от них. Оператора нельзя винить за ошибку также в тех случаях, когда он сам, впер-вые, накопив знания и опыт, создал методы управления системой в определенной ситуации.
За ошибки можно наказывать только в тех случаях, если выполнение задач не требует выхода за естест-венные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания. Наказуемость, вменяемость зависит от того, на-сколько человек владеет этими функциями и соответствующими операциями. Ясно, что степень владения зави-сит от сознания, когда субъекту известны диапазон и границы, и выражается в тех сдвигах, которые ему под-властны. Напротив, психические процессы и функции психологи часто определяют помимо субъекта и его соз-нания. Наказуемы ли такие ошибки? Ответ на этот вопрос требует особого исследования.

Анализ летного происшествия
В нашей практике мы столкнулись со случаем, когда на оператора была возложена вина за тяжелое лет-ное происшествие, которое связано с гибелью людей. Согласно утверждению одного из чиновников, причиной происшествия было промедление оператора в ситуации, которая требовала немедленного действия. Однако, анализ, который провели психологи, показал, что такое решение могло быть неверным. Приведем данные ана-лиза происшествия.
Условия: тяжелый транспортный самолет-лидер и большая группа ведомых самолетов,
сложные метеоусловия: облачность 10 баллов, ливень, туман, земля практически не просматривается,
не работает наземное оборудование, необходимое для управления полетами в сложных метеоусловиях за исключением дальнего радиопривода и радиосвязи,
на борту отсутствует необходимая для навигации официальная информация,
на ведомых самолетах отсутствует необходимое навигационное оборудование
и другие (см. данные радиообмена и другие сведения о происшествии)
Факт: команда о срочном наборе высоты была подана только через 30 секунд после включения систе-мы сигнализации опасного сближения с землей (ССОС).
Цель: установить причины задержки подачи команды командиром корабля-лидера о срочном наборе высоты борту и ведомой группе.
Происшествие: через несколько секунд после подачи команды самолеты ведомой группы столк-нулись с горой, пилоты погибли.
Основная задача В течение 30 сек работы ССОС командир корабля-лидера должен был: проанализи-ровать обстановку - сложная задача, когда отсутствует точная информация о месте самолета и о ведомой груп-пе,
собрать информацию - сложная задача, поскольку полетные условия чрезвычайно сложны, системы посадки по приборам не работают, а наземные службы в ответ на запросы не дают информации об удалении,
выделить варианты: заход на посадку или уход на запасной аэродром,
оценить и взвесить варианты (заход на посадку или уход на запасной аэродром): сложная задача, по-скольку нужно было предвидеть действия всех ведомых самолетов,
выбрать подходящий вариант,
принять решение о наиболее соответствующем действии и
подать команду экипажу и ведомым бортам.

Фоновая группа задач,
которые командир должен выполнять параллельно с задачей анализа причин срабатывания ССОС и ре-шения о последующих действиях
В течение 30 сек работы ССОС командир корабля не прекращал:
1. Выдерживать режим полета - задача, требующая большого напряжения сил в сложных метеоуслови-ях.
2. Работать с группой ведомых самолетов. Воздействие группы на командира носило усложняющий си-туацию характер.
3. Работать с руководителем полетов. Дезинформация со стороны РП, сокрытие истинной информации, задержка сообщения об удалении и команда РЗП ("Посадка, после вывода экипажа на посадочном подскажешь удаление экипажам"), создание у командира уверенности в том, что руководитель полета контролирует обста-новку с помощью радиолокатора - все это не могло не поставить командира корабля в затруднительное поло-жение и еще больше усложнить ситуацию.
4. Работать с экипажем: реагировать на сообщения, делать запросы, ожидать ответы, перепроверять све-дения, отдавать команды. Прежде всего нужно было вместе со штурманом установить точное место самолета - здесь была неясность.

Факторы, воздействующие на выполнение основной задачи
Анализ ситуации командиром корабля и отдача необходимой команды ведомым бортам за более ко-роткое время невозможны из-за действия множества факторов:
общий стресс,
большое количество одновременно выполняемых задач,
отсутствие нужной навигационной информации на борту
отсутствие сообщения со стороны руководителя полета о плохом состоянии навигационного оборудова-ния аэродрома.

Внезапный усложняющий фактор. Особенно важный для этого периода внезапный усложняющий фактор: усложнение ситуации с одним из ведомым бортов, которое следовало из его сообщения ( "Сейчас я на нужной высоте, еще чуть-чуть и потеряю". В ответ мгновенно прозвучала рекомендация товарища, одного из ведомых : " Под двигатели становись, потеряешь").
Прослушивание переговоров между ведомыми, попытки понять ситуацию в группе ведомых и выпол-нить такое действие, чтобы не растерять ведомые самолеты, - все это должно было отвлечь внимание коман-дира корабля-лидера от подготовки решения по действию в ответ на ССОС. Содержание переговоров между ведомыми имело важное значение.

Предварительным усложняющим фактором оказалось ожидание сообщения об удалении в ответ на запрос руководителя группы ведомых, которое так и не поступило и сообщение одного из ведомых о том, что руководитель полетов дает ответ на запрос об удалении ("Сейчас он и говорит удаление"). Это сообщение совпа-ло с моментом включения сигнала ССОС.

Основная направленность командира корабля-лидера: заход на посадку, сохранение контроля над резко усложнившейся ситуацией в группе ведомых, определение места.
Ответственность: за группу ведомых и за людей на борту своего самолета.

Теоретический анализ ситуации
Для выполнения сложной задачи оператору необходимо сконцентрироваться на анализе ситуации, уси-лием воли отвлечься от других факторов. Чем сложнее задача, тем больше времени требуется для ее решения. Чем важнее побочные факторы, тем больше усилий необходимо приложить оператору, чтобы отвлечься от них и сосредоточиться на решении основной задачи. Действие значимых побочных факторов замедляет решение ос-новной задачи.
Распределение внимания между большим количеством одновременно выполняемых задач ведет к рез-кому снижению пропускной способности оператора, к задержке его решений и команд. Это положение много-кратно проверялось в исследованиях по авиационной психологии, проведенных методом моделирования. Влия-ние важности и ответственности задач на время решения было четко показано методом анализа действий летчи-ков в условиях реального полета (М.Л. Галлай, Ф.Д. Горбов, Н.Д. Завалова, Г.М. Зараковский, М.А. Котик, В.И.Лебедев, Л.Д. Чайнова, , В.А. Пономаренко). Известно (А.Н. Леонтьев, Е.П. Кринчик и другие), сколь силь-но влияет на время переработки информации неопределенность ситуации и внезапный усложняющий фактор. Из работ авиационных психологов (П.Фиттс и др.) известно, что летчики не доверяют сигнализаторам и прежде, чем действовать, стараются проверить точность сигналов. Недоверие основано на низкой надежности сигнали-заторов.
В простых условиях для выполнения всех названных нами задач потребовалось бы время, намного большее того, что потратил командир корабля-лидера в указанных чрезвычайно сложных условиях.
Заключение по анализу летного происшествия
Задержка команды, данной командиром корабля, равная 30 секундам, представляется объективно оп-равданной.
Она определяется высокой операциональной нагрузкой, приходящейся на командира корабля, недове-рием к приборной информации, неизбежным состоянием стресса, вызванным сложными метеоусловиями, сложной навигационной и воздушной обстановкой, внезапным обострением ситуации в строю ведомых самоле-тов.
 

Классификация ошибок
Классификации ошибок человека известны. Они имеются в каждой профессиональной отрасли. Особен-но интенсивные исследования проводились в лаборатории инженерной психологии под руководством П. Фиттса, которая начала интенсивные исследования летный происшествий. С тех пор известны принципы деления оши-бок на пространственные, временные, перцептивные, двигательные.
Приведем более поздние данные, собранные Р. Дженсеном, (Ошибки пилота, М.: Транспорт, 1986, с.81-104).
Таблица 1.1. Статистика происшествий за пять лет (1970 - 1974)
События со смертельным исходом События без смертельного исхода
процедуры 4,6% 264 8,6% 2230
сенсо-моторные акты 43,8% 2496 56,3% 14561
принятие
решения 51,6% 2940 35,1% 9118
всего случаев 5700 25909

процедуры - управление двигателями и конфигурацией несущих плоскостей, контроль расхода топлива, управление автопилотом, навигационными устройствами, ведение радиосвязи.
сенсомоторные акты - пилотирование самолета, контроль скорости, удаления, пролета препятствий, об-наружение опасных ситуаций, географическое ориентирование.
принятие решения - оценка знаний, навыков. физических и психических возможностей, оценка возмож-ностей наземных и бортовых систем, оценка опасных ситуаций, навигационное планирование и коррекция.
Комментарий. Статистика показывает, что до 70% летных происшествий случается по вине человека. Принятые объяснения причин летных происшествий: халатность, недоученность, недисциплинированность пи-лотов. Дженсен приводит данные об ошибках разных категорий: сенсомоторные, ошибки при выполнении про-цедур, ошибочные оценки и решения. 56,3 % из общего числа происшествий, где обошлось без смертельного исхода, приходятся на сенсомоторные акты. 51,6% из числа трагических случаев сводятся к ошибкам категории "Принятие решения". Это должны учитывать пилоты и инструкторы, которые готовят пилотов к работе.
Подробные данные о влиянии различных факторов ( возраст, пол, стаж работы, функциональное со-стояние) на результаты деятельности приведены в книге А.М.Емельянова и М.А.Котика.


Фиттс и Джонс просили пилотов дать описание специфических ошибок и затруднений, встречающихся при управлении самолетом и при реагировании на показания приборов. Эти записи, основанные на опыте, были подвергнуты классификации и подсчету. Результаты приведены в таблице.
Пол Фиттс Инженерная психология и конструирование машин В книге: Экспериментальная психология (С. Стивенс, ред.), т.2, с 943.
Таблица 1.2. Классификация 270 ошибок, сделанных пилотами при реагировании на сигналы и на по-казания приборов.
Тип ошибки
Относительная частота
1. Неправильный отсчет показаний приборов, индикаторное устройство которых делает несколько оборотов. Ошибка в понимании двух или более стрелок или стрелки и вращающейся шкалы, наблюдаемой через "окно" 18
2. Неправильная интерпретация направления движения индикаторного устройства. Ложное толкование показаний прибора, в результате чего последующая реакция усугубляет, а не улучшает нежелательные условия 17
3. Неправильная интерпретация зрительных и звуковых сигналов. Неправильная реакция на сигналы рукой, на сигнальные огни и звуки или радиосигналы 14
4. Ошибки, вызываемые недостаточной четкостью. Плохое различение цифр, деле-ний шкалы или стрелок, недостаточно ясных, чтобы сделать отсчет быстро и точно 14
5. Ошибка идентификации показаний. Ошибочный отсчет нужной величины по другому прибору или по другой шкале многострелочного прибора 13
6. Использование неработающего прибора. Показание неработающего или неис-правного прибора воспринимается как правильное 9
7. Неправильная интерпретация цены деления. Затруднения в отсчете показания, которое требует интерполирования между двумя числовыми отметками, или ошиб-ки в оценке значения числовой отметки 6
8. Ошибки, связанные с иллюзией. Трудности, возникающие в результате несоот-ветствия восприятия показаниям приборов 5
9. Неснятие показаний прибора. В нужное время отсчет показания прибора не про-изводится 4
Итого 100

Комментарий. В таблице данных, собранных П. Фиттсом, отражены многие проблемы инженерной психологии.
1. Наибольшую частоту ошибок наблюдаем в связи с приборами, стрелка которых делает несколько оборотов. Человек не в состоянии понять, что показывает прибор, поскольку не может быстро считать обороты стрелок, он сбился со счета. Этот тип ошибки ясно показывает, что прибор для пилота не только источник, по-зволяющий получить одиночную информацию -когда стрелка устанавливается на определенном делении , но и средство проектирования, планирования, расчета предстоящего процесса. Благодаря прибору настоящее пере-стает непрерывно убегать в прошлое. Оно стабилизируется, расширяется и приобретает устойчивость. Это по-зволяет специалисту понять, что происходит. Этот тип ошибок связан с чтением трехстрелочного высотомера. Измерения, проведенные Гретером, показали, что при чтении этого прибора даже опытные летчики делают око-ло 12% ошибок, не говоря о студентах, у которых процент ошибок оказался еще больше - до 17 %. Когда Лет-чикам преложили читать показания на высотомере измененной конструкции, число ошибок возросло и прибли-зилось к показателям неспециалистов - студентов колледжа. В этом пункте показано, что чтение показания прибора - сложный процесс, который требует не просто восприятия, но и предполагает развертывание интел-лектуального процесса - понимания. Об этом же свидетельствуют и другие типы ошибок.
2. В следующем пункте показано, что большая доля приходится на ошибки, связанные с неправильной интерпретацией направления движения индикаторного устройства - стрелки, отдельных цифровых знаков или всей шкалы целиком. Действия летчика, основанные на ложном толковании направления движения стрел-ки или шкалы, приводят к ухудшению положения. По словам Фиттса, индикаторы выполняют не одну функцию - обеспечить снятие показания, но и показывают скорость изменения величины - меняется быстро или мед-ленно - и направление изменения - возрастает или убывает. Для этой цели в распоряжении оператора должно быть некоторое поле, в пределах которого он может выполнять перцептивные и умственные операции.
3. Большой процент ошибок связан также с неправильной интерпретацией. Летчики обращают внима-ние на сигналы рукой - их трудно стандартизовать и сигнальные огни - они сильно зависят от условий. Зву-ки, радиосигналы поступают на фоне помех, что приводит к уменьшению четкости и поэтому требует усиленного внимания и толкования.
4. Большая доля приходится на ошибки различения цифр, делений шкал или стрелок. Из-за их недоста-точной четкости летчик не может быстро и без усилий считать информацию с нужного прибора. Восприятие содержит некий подпроцесс, функция которого - различение объектов, отделение одного от другого. По-видимому, такая операция особенно необходима, когда специалист должен считывать знаковую информацию. Сходство велико и соответственно велика вероятность спутать, принять одни знак за другой.
5. Ошибки идентификации возникают, когда летчик считывает показание, обращаясь не по адресу, к прибору, на котором нет нужной информации. По-видимому, считыванию показания должен предшествовать акт идентификации прибора или шкалы. Летчик должен знать, где он найдет то, что ему необходимо для решения возникшей задачи. Идентификация считается частью перцептивного процесса. Если с этим согласиться, то мож-но просуммировать относительные частоты ошибок различения и идентификации. Видно, что они составляют 0.27 - довольно большую долю.
6. Немалой оказывается и доля ошибок, возникающих из-за использования неработающего прибора. Процессы в полете развиваются быстро, объемы информации велики. Если летчик привык к тому, что приборы работают надежно, он считывает показания автоматически. Этот тип ошибок снова наталкивает на мысль о том , что автоматическому чтению показания должны предшествовать процессы установления надежности работы источника информации. Это специальный вид работы, который не может быть полностью автоматизирован и переведен на уровень восприятия. Это интеллектуальное сознательное действие.
7. Следующий пункт охватывает небольшое по относительной частоте число ошибок неправильной ин-терпретации цены деления. Здесь снова подчеркивается роль интеллектуальных процессов, которые выполняют-ся при интерполяции значения между двумя делениями или при оценке одиночного значения. Следует отметить, что абсолютное число таких ошибок не так уж незначительно - приблизительно 16. Видим, что если сложить относительные частоты по всем случаям, когда ошибки возникали из-за неправильной интерпретации, толкова-ния или понимания, то получится 0.55. Это показывает, сколь велика умственная нагрузка пилота.
8. Ошибки из-за несоответствия восприятия показаниям приборов. Летчик совершает такого рода ошибки при нехватке времени для умственного сопоставления, анализа и решения. Эти факты послужили пово-дом для многочисленных исследований. Согласно инструкции, летчик должен полагаться прежде всего на пока-зания приборов, а не на собственные восприятия. Но при несоответствии приборных данных восприятию лет-чику трудно сделать выбор.
9. Неснятие показаний прибора в нужный момент происходит по указанным выше причинам: большие скорости управляемых процессов, большие и быстро меняющиеся потоки информации, большие операциональ-ные нагрузки на оператора и как следствие - снижение работоспособности.
Отметим, что летчики предоставили информацию добровольно. Очень важно, что эта таблица ясно по-казывает, что есть много случаев, когда вина за ошибки часто лежит не на операторе, а на том, кто обеспечивает его работу - конструкторе. Другие случаи ошибок указывают на методиста -инструктора, разработчика правил эксплуатации и технологии труда.

Таблицы данных об ошибках приводят многие авторы. Изучение таблиц показывает, что большинство ошибок сводится к пространственным или временным нарушениям. Например, ошибки водителей: не рассчи-тал время, не оценил скорость, заблудился и др., ошибки диспетчера: допустил опасное сближение, опоздал, пропустил момент, не заметил. За ошибкой оператора часто стоят конструкторские, юридические, администра-тивные, организационные ошибки. Есть случаи, когда в ошибке оператора виноват психолог...
Ошибки психолога и педагога обнаруживаются при неправильном обучении и прогнозе. Особенно ярко это показывает карта прогноза летной деятельности по данным психологического тестирования (Фланаган).

Таблица 1.3. Ошибка предсказания деятельности по тестам (Фланаган).
.
Оценка по тесту,
стенайны Количество лиц,
прошедших тестирование Процент лиц, отчисленных с курсов летной подготовки
9 21 474 4
8 19 444 10
7 32 129 14
6 39 398 22
5 34 975 30
4 23 699 40
3 11 209 53
2 2 139 67
1 904 77

За последние 25 лет получила распространение практика оценивания специалистов в специальных орга-низациях, известных под названием "центры ассесмента". Центры проводят оценивание по специализирован-ным профессиональным задачам и по психологическим (личностным свойствам и характеристикам психических процессов) показателям. После проведения всех процедур и подведения итогов по всем заданиям специалиста аттестуют и направляют на службу. Через год Центр ассесмента делает запрос о том, насколько точен был про-гноз успешности специалиста. Статистика показала, что точность прогноза успешности профессиональной дея-тельности составляет 0,65.
Ошибки в работе менеджера. "Семь грехов шефа": не доводит дело до конца; откладывает на завтра и делает наполовину; стремится сделать все сразу, сам, не умеет распределить задания между сотрудниками, про-контролировать исполнение, не умеет учить сотрудников, не умеет принимать решения, не умеет творчески мыс-лить, убежден, что знает все лучше других, стремится свалить вину на другого.

Ошибка и опыт
Известно, сколь велико влияние ошибки на формирование профессионального опыта и совершенство-вание действия. Путь к профессиональному мастерству лежит через преодоление ошибок. Опыт не может воз-никнуть из одних только знаний правил. Попытки исполнения действия в соответствии с правилами обязательно влекут за собой ошибки. Ошибка здесь - результат активности по освоению границ, пределов, внутри которых результат может считаться нормальным. В ошибках проявляется разница между вербальными формулировками и двигательным исполнением. Такого рода ошибки обязательны - они источник опыта любого человека.
Но после достижения определенного профессионального уровня профессиональное развитие прекраща-ется. Специалист достиг своего потолка. Если сложность задач выше этого потолка - специалист не может действовать так же успешно, как при решении простых задач. Но это начало деградации. Субъект больше не в состоянии работать на достигнутом уровне сложности. Это именно та ситуация, когда можно сказать, что на ошибках учатся не все, на ошибках учатся не всегда. Новичок может оставаться на месте, не развиваясь, не дви-гаясь вперед из-за того, что группа не доверяет ему. Изо дня в день выполняя простые задачи, новичок не имеет возможности накапливать опыт. Крайние, экстремальные ситуации чрезвычайно редки, поэтому не может быть речи о накоплении опыта действий в экстремальных ситуациях. По отношению к ним всякий выступает как но-вичок. Но это в смысле опыта действий, знаний результата. Профессионал отличается уверенностью и силой, умением держать ситуацию под контролем.
Здесь можно поставить вопрос о другой составляющей исполнения: переживании вины за совершенную ошибку. Оно становится базой для накопления опыта в течение длительного периода времени, а не просто после однократного исполнения. Здесь необходимо вспомнить о роли бессознательного, об отношениях между созна-нием и бессознательным, о роли "сверх-Я" в контроле за исполнением, в осознании результатов, в сопоставле-нии результатов, полученных в разных случаях. Чувство вины присуще не всем. По крайней мере, чувство вины возникает не по всякому поводу. Деятельность, профессия должны представлять ценность для индивида. Окру-жающие люди должны представлять ценность для человека, тогда он прислушается к их мнению по поводу по-лученного результата. В противном случае индивид будет продолжать делать ошибки несмотря на замечания и критику значимых окружающих людей. В нормальных условиях в позитивном случае именно социальный кон-троль является основой формирования профессионального опыта. Ошибка - социальная оценка, критика - осознание способа выполнения - поиск нового - обучение - изучение пределов своих возможностей - со-вершенствование. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция, разбор ошибок. Группа наказывает индивида за совершенную ошибку. Индивид стремится к вершинам профессиональ-ного мастерства.
Влияние ошибки на формирование профессионального опыта и совершенствование действия: через пре-одоление ошибок к мастерству. Высший профессионализм предполагает высокую требовательность специалиста к себе, критическое отношение к совершенным ошибкам, усиление контроля за действием после допущенной ошибки. Опыт - это не только высокое качество исполнительных действий, но и пристальный контроль за ис-полнением. Присутствие членов команды делает контроль еще более пристальным, поскольку любая ошибка влечет за собой упреки, насмешки, издевательства. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция, разбор ошибок. От группы исходит наказание за совершенную ошибку. Другие социально-психологические аспекты: оценки и мнения окружающих имеют важнейшее значение для профессионального становления специалиста. Стремление сохранить авторитет в группе и качество выполнения задачи. Формиро-вание профессионала в группе: навыки выполнения профессиональной деятельности формируются под действи-ем групповых норм. Большое влияние может оказывать только один человек - значимый другой. Особенно важно присутствие значимого другого для новичка. Однако остаются случаи, когда ошибки ничему не учат.
 

Почему люди не учатся на ошибках?
Ошибка совершенная должна быть принята человеком. Он должен признать ошибку и принять вину на себя. Людям свойственно не признаваться в ошибках, либо эти признания бывают ситуативными, поверхност-ными, мимолетными. Почему человек, совершив ошибку, не согласен признаться в ней? По-видимому, дело в том, что понятие "ошибка" имеет особый характер. Само по себе оно чуждо субъекту. Оно навязано органами наказания. За ним лежит признание вины и согласие на наказание. Но поскольку само понятие ошибки является неоднозначным; поскольку велика роль случайности, стихии; поскольку ошибка предполагает сопоставление результата и процесса, который привел к ошибочному результату; поскольку ошибочный результат был достиг-нут вопреки стремлениям субъекта, вопреки его общим усилиям, которые были направлены на положительный результат - субъект сопротивляется. В понятии ошибки собрана, сфокусирована вся психология. Ошибка пред-полагает ретроспективное исполнение в плане понимания, мысли, того, что было выполнено ранее практически. Она требует владения приемами деления на отдельные шаги воспоминания о процессе, который шел непрерыв-ным образом. При полном, подробном обдумывании процесса можно говорить о представлении процесса субъ-ектом. Процесс - нечто целое, и дробление его на шаги - искусственная операция. Как может субъект при-знать соответствие представления процесса, воспоминания о нем тому, прежнему, непрерывному процессу? Итак, фиксируем первое расхождение: пошаговый ретроспективный анализ исполненного и актуальное непре-рывное исполнение. Второе существенное отличие связано с разницей двух позиций: субъекта - изнутри и инструктора, судьи - со стороны. Всмотримся в позицию субъекта. Исполнявший субъект был включен в про-цесс, сам являлся его неотделимой частью. Все, что есть в нем, - сознание и бессознательное, особенно бессоз-нательное, определяло ход процесса, по крайней мере бессознательное входило в процесс. Усилия субъекта были направлены на достижение цели, выполнение задачи, на положительное завершение намеченного. В ходе исполнения действие протекает в двух планах. Первый - план смысла, который един, целостен и непрерывен. Ему соответствует понятие контекста. Второй - отдельных операций ( внешних, технологических, освоенных, заученных) - допускает деление на дискретные части.
Можно ли искать ошибку в плане смысла? На первый взгляд, да, поскольку и в смысловом процессе возможны отклонения. Понимаемое может не соответствовать тому, что происходит. Прежде чем ответить на этот вопрос окончательно, попытаемся вглядеться в то, что во втором слое.
Если удается отделить одну операцию от другой, если операция всегда связана с неким орудием, то не-точность найти проще. Однако и здесь возникают трудности при расследовании, разборе. У опытного специали-ста всегда есть возможность исправить неточно выполненную операцию. По-видимому, за крупной ошибкой в трудовом действии должен стоять целый ряд ошибочно выполненных операций Но у опытного специалиста все-гда несколько способов исполнения одной и той же операции ( несколько способов выполнения двигательного оформления технологической операции с орудием). Операции настолько слиты, сокращены, переходы между ними совершаются настолько разнообразно, что редко удается разделить их для того, чтобы приписать причину ошибки только одной операции. Здесь уместно вспомнить схему Расмуссена, который сопоставляет ошибки с тремя категориями: моторными навыками, знаниями и творческой активностью. Моторные навыки, отработан-ные во время учебных тренировок и повседневной профессиональной деятельности, совершаются автоматиче-ски и неточности в их исполнении не могут быть вменены, поставлены в вину субъекту, который контролировал лишь результаты движений. Невозможно строить программы движений при исполнении профессиональных ответственных задач. Это дело инструкторов - выявлять такие ситуации и строить методики отработки их двигательного исполнения. Знания - категория иного рода. Они устроены иначе, чем двигательные операции. Движение по цепи знаний редко будет соответствовать движению по цепи операций. Кроме того, знания - кате-гория субъективная, особенно когда речь идет о знаниях высококлассных специалистов. Такие люди имеют соб-ственный взгляд даже на те вещи, которые считаются стандартизованными. Пробел в знаниях новичка лежит на совести инструкторов и администрации - тех, кто допустил новичка к самостоятельной работе на ответствен-ном посту.
Между позициями субъекта действия и судьи огромная разница. Если установление виновности должно привести к наказанию субъекта, беде, ущербу, то возникают непреодолимые препятствия для признания ошиб-ки самим субъектом. Здесь фундаментальное противоречие, которое никогда не будет устранено. Оно всегда будет препятствием на пути определения причин ошибки, совершенной субъектом.
Чтобы ошибка стала достоянием опыта, признание должно быть глубоким. Ошибка должна быть тща-тельно и всесторонне обдумана. Поиск выхода должен быть доведен до конкретных, тщательных и систематиче-ских мероприятий, основанных на тех, что уже существуют в человеческом обществе. Постепенное систематиче-ское выполнение предупредительных приемов, поможет воспрепятствовать повторному возникновению ошибки.
Не следует забывать об импульсивности человека: продумав все и хорошо подготовившись, он может совершить неожиданное действие. Известны и такие свойства, как бесшабашность, отчаянная храбрость, безраз-личие к чужим советам, непокорность и самоуверенность. Ошибки в навигационном труде часто объясняются именно этими свойствами.
Ошибки оператора составляют один из важнейших разделов инженерной психологии, их изучению по-священо множество отечественных и зарубежных работ. Однако психологи и исследователи-прикладники более внимательны к размышлениям о механизмах, чем о самих ошибках. Так, почти не публикуется исследований о навигационных ошибках, хотя именно они часто являются причинами летных происшествий. Изредка публику-ются работы в популярных изданиях.
 

Ошибки штурмана и пилота
Анализу ошибок ориентирования посвящена работа американских авторов, в которой проанализирова-ны данные, поступившие в систему добровольного информирования об ошибках за 5 лет. Доверительное ин-формирование возможно при условии, если пилоты уверены в том, что их сообщение будет сохранено в полной тайне и, если будет подвергнуто анализу, то при соблюдении анонимности. Поэтому пилоты сообщали не только о тех ошибках географической дезориентации, которые стали явными (например, приземление на чужой аэро-дром или снижение на глиссаде), но и об ошибках, которые были известны только им одним. Сообщения пило-тов вводились в компьютер и подвергались рассмотрению внутри статистического ряда. Авторы приводят дан-ные о 75 случаях навигационных ошибок на эшелоне высоты, снижении с эшелона высоты, при заходе на посад-ку, приземлении и даже при отрыве. В таблицах приводятся данные об условиях полета (визуальные, приборные и смешанные), о световых условиях (день или ночь), о типе и весе воздушных судов. Сообщается о 33 случаях для грузовых воздушных судов от 75 до 150 тонн и о 13 случаях для тяжелых и широкофюзеляжных транспорт-ных воздушных судов, из которых три случая ночные, остальные - дневные, все при визуальном полете на высоте от 600 до 300 метров, один случай - на эшелоне и три - при посадке. Авторы всесторонне анализируют причины ошибок. Среди факторов, которые могут привести к ошибкам потери ориентировки, авторы называют: погоду, время суток, географические особенности расположения взлетно-посадочной полосы, подготовка к поле-ту, работа и применение навигационно-посадочных систем, физиологические и психологические факторы. Авто-ры обращают внимание на возможный психологический механизм ошибок географической дезориентации: когда после выполненного периода подхода и снижения летчик видит посадочную полосу, его охватывает стрем-ление приземлиться на ней. Это особенно характерно для усталого пилота, после длительного полета с несколь-кими посадками, с пересечением некоторого количества временных поясов. Пилот не стремится искать и пра-вильно идентифицировать найденные зрительные признаки, не старается их экстраполировать, используя ин-формацию, которая имеется в его распоряжении. В таких ситуациях причиной ошибки может быть то, что пило-ты твердо верят в то, во что они хотят верить, и не стараются перепроверить то, что они видят и слышат. Авторы подробно раскрывают работу механизма когнитивного диссонанса в связи с потерей ориентировки. Ошибки могут быть следствием стресса, информационной перегрузки и недостатков восприятия и принятия решения. В работе рассмотрены средства предупреждения ошибок географической дезориентации. Работа американских авторов является уникальной, к сожалению. Но в ней ясно показано, сколь значительная опасность связана с потерей ориентировки и насколько разнообразны и многочисленны психологические ее причины.
Кроме прихода на чужой, незапланированный аэродром, потеря ориентировки может привести к уходу самолета за пределы трассы, что является значительным нарушением правил и может стать причиной опасного сближения с другим самолетом или столкновения с землей в горной местности.
Выход самолета за пределы трассы часто является следствием мелких "неточностей" работы штурмана: 1) неточность в штурманском расчете - прокладке; 2) неточность в контроле прибора - измерении его ошиб-ки; 3) неточность в считывании показания прибора (которое должно учитывать установленную ошибку) и т.д. Считается, что штурман должен быть внимателен, и тогда его работа будет безошибочной. Однако целый ком-плекс психологических факторов определяет качество работы штурмана даже тогда, когда он предельно внима-телен. Известен ряд случаев, когда штурманы, много лет успешно проработавшие на самолете Ил-18, переучи-вались для работы на Ил-62, но, не выдержав напряженного режима по обслуживанию навигационного ком-плекса, возвращались на прежний тип самолета. Такие случаи можно объяснить прежде всего операциональной сложностью процедур по обслуживанию навигационного вычислителя, то есть недостатками самой техники. С другой стороны, можно констатировать, что штурман не успевает заметить сбои или учесть ошибки в работе комплекса, ошибки нарастают, нарастает дефицит времени и нарастает напряженность труда.
За всеми ошибками контроля и коррекции приборов и систем стоят временные задержки или пропуски операций, неточности установки ("выставки") значений на пультах, неточности и несвоевременности в прочте-нии показаний приборов и выполнении соответствующих умственных операций, расчетов, прикидок. Важную роль в выполнении штурманской работы играет антиципация. Штурман должен предвидеть моменты и показа-ния приборов и связывать их с местом.
Штурманские ошибки становятся особенно явными, когда они влияют на работу других членов экипажа. Неточный расчет количества горючего может поставить в недоумение бортинженера, неточный вывод самолета на новый курс после разворота воздушного судна вызывает необходимость выполнения мелких маневров для коррекции курса - это ведет к расходу лишнего топлива и влечет за собой недовольство пилотов. Особенно резко реагируют пилоты на неточную прокладку пути при обходе грозовых очагов и ошибки штурмана в процес-се снижения и захода на посадку.
Ошибки штурмана в расчете точки начала снижения усложняют работу пилотов. При снижении они обычно сами рассчитывают траекторию и сравнивают свой расчет с рекомендацией штурмана. Несовпадение заставит пилота либо проверить свои расчеты, либо отвергнуть несоответствующие предложения штурмана, что может усложнить отношения в экипаже. Если пилот уступит настояниям штурмана и примет его рекомендации, то исправлять ошибку штурмана пилоту придется уже в контрольной точке дополнительным маневром воздуш-ного судна. Исправление ошибок снижает доверие пилота к штурманским расчетам.
По мере снижения самолета нагрузка возрастает. Пилоту все труднее исправить штурманскую ошибку.
Особенно ответственным является пункт входа в глиссаду и дальний привод. В этих точках проверяется штурманское мастерство.
Пилоты считают ошибкой "проворот" - когда воздушное судно пересекает посадочный курс под уг-лом, близким к 90 . Если пилотам не удастся исправить ошибку штурмана до дальнего привода, они вынужде-ны будут уйти на второй круг. Это задержит посадку на несколько минут, приведет к расходу горючего
Штурман услышит резкую реакцию со стороны пилота и низкую оценку его работы в целом.
 

Методика 1.1 Моделирование отказа гироскопа
В специальном эксперименте мы моделировали отказ основного гироскопа курсовой системы. Методика была составлена с участием штурмана 1 класса С.Ю. Шкуро. Заметив отказ, летчик должен управлять по авто-матическому радиокомпасу или по другой исправной системе. В нашем эксперименте положение самолета одно-значно определялось радиопеленгами пройденного и расположенного впереди радиомаяков. Моделировалась ситуация, когда из-за медленного отказа гироскопа самолет отклоняется в сторону от трассы, делает петлю и возвращается на курс. Испытуемым предлагалось по четырем точкам построить линию пройденного пути. Каж-дая точка была задана показаниями приборов - стрелок автоматического радиокомпаса. Эксперимент был проведен на 40 летчиках и состоял из трех серий . В первой серии испытуемому сообщалось об исходной ситуа-ции: самолет идет по трассе между двумя радионавигационными точками на эшелоне высоты со скоростью 900 км/час.
Табл 1.4. Результаты эксперимента с моделированием отказа основного гироскопа. В таблице приведе-ны данные о количестве рисунков, полученных в каждой из трех серий. Испытуемые: 40 штурманов 1-го класса с налетом от 8 до 20 тысяч часов.
Количество рисунков по сериям
Тип рисунков
1 2 3
Непрерывные линии
петля - 1 11
отворот 2 4 1
разворот вокруг РНТ - 3 1
линия вдоль ЛЗП 7 3 -
Дискретные точки вдоль ЛЗП 2 2 __
векторы, точки враз-брос 2 1 -
Всего рисунков: 13 14 13

Сокращения: РНТ - радионавигационная точка.
ЛЗП - линия заданного пути.
Комментарий. Из таблицы видно, что петля с левым разворотом появляется только во второй серий, где испытуемых просили разобрать ситуацию, в которой самолет уклонился от трассы. В третьей серии число таких решений было наибольшим.
В первой серии участвовало 16 штурманов. Только двое из них изобразили отворот (см. табл.), что при-близительно соответствовало правильному решению. Семь человек изобразили некие непрерывные линии, где курс практически оставался практически неизменным. Они изобразили не фактическую, а заданную линию пути - это не могло считаться правильным решением. Двое изобразили четыре отдельные точки или вектора, не связав их общей линией. Двое дали решения в необычном виде, построив для каждой точки отдельный рису-нок, что также не могло считаться правильным, поскольку требовалось изобразить путь одной линией.
Трое штурманов вообще отказались что-либо рисовать на бумаге. Просматривая карточки, они говори-ли, что таких сочетаний показаний приборов при полете по трассе вообще быть не может, радиокомпас исполь-зуется только как вспомогательный прибор, все показания используются по навигационному вычислителю. Один из них высказал предположение: "Этот радиокомпас не функционирует из-за большого удаления от при-водных радиостанций, а контрольный гироскоп отказал". Ориентируясь на показания стрелки основного гиро-скопа, этот штурман сделал неправильный вывод: "Самолет следует с заданным курсом".
Таким образом, условия первой серии оказались трудными для штурманов. Они считали нужным обсу-ждать задачу с психологом, выдвигали одну из гипотез и, не проанализировав все карточки, оставляли ее, пере-ходили к другой и так же бросали ее.
В целом условия задачи содержали высокую неопределенность. Штурманы не были склонны полагаться на показания радиопеленгатора, хотя именно они однозначно определяли положение самолета на каждой кар-точке.
Во второй серии летчикам предлагали выступить в позиции эксперта и рассмотреть ситуацию, где сде-лана одна из типичных ошибок, приведшая к отклонению самолета от линии заданного пути. Более успешному решению способствовало изменение инструкции. Получено 9 рисунков, которые более или менее соответствова-ли решению задачи. Трое штурманов считали, что самолет движется вперед вдоль линии пути, и изобразили кривую, колеблющуюся вдоль линии курса. Двое изобразили положение самолета отдельными точками, не со-единяя их, потому что не видели смысла в задаче ( "Нет связи между этими карточками",- говорили они).
Как и в первой серии, один штурман вместо единого рисунка фактической линии пути, дал четыре от-дельных. На каждом из них была изображена линия заданного пути, две приводных радиостанции и ... непра-вильное положение воздушного судна: на основе показаний радиокомпаса, но ... неправильно прочитанного! Пренебрежительное отношение к показаниям радиокомпаса, которое наши испытуемые изображали вербально, отразилось в их рисунках. Они либо ориентировались только на одну стрелку ( кто на широкую, а кто на узкую), либо использовали обе стрелки, но забывали о том, что в течение полета настройка радиокомпаса не менялась.
Решения, полученные во второй серии, соответствовали ситуации. В большинстве случаев стратегия ре-шения включала обобщенный анализ ситуации, попытку сформировать полное представление о движений само-лета. Затруднения вызывали 3-я и 4-я карточки, которые изображают движение самолета в обратном направле-нии. В своем опыте штурманы встречались с большими или меньшими отклонениями ВС от заданной линии пути. Но полный разворот на 360 градусов - событие крайне редкое.
В третьей серии у летчиков была возможность сравнить показания приборов на правом и левом рабо-чих местах. Для решения задачи достаточно было сравнить показания навигационно-плановых приборов пра-вого и левого пилотов и, установив отказ левого прибора, используя данные автоматического радиокомпаса, построить требуемую петлю. Это и выполнили все испытуемые.
Отметим очень важную тенденцию в рисунках. Они отражают движение, скорость полета. Даже пра-вильные рисунки были вытянуты по направлению полета. Изображая фактическую линию пути, штурманы строили ее как эллипс или даже двойную петлю (восьмерку).
Наилучший рисунок и решение были получены, когда задачу решал весь экипаж. Штурман вместе с другими членами экипажа проанализировал ситуацию, определил, в чем состоит причина сложившегося поло-жения, выявил неисправный прибор. Затем описал аналогичный случай из собственного летного опыта.
В реальных условиях у штурмана нет того свободного времени, которым он располагает в эксперимен-тальной ситуации. Практическая деятельность требует быстрых и точных мыслительных действий. Но это не исключает необходимости формировать полное представление о ситуации. Скорее напротив, наличие такого представления облегчает работу. "Чтобы избежать ошибок, - подчеркивают штурманы, - следует оценить ситуацию в целом, проанализировать, составить устойчивое представление о ней, не делая поспешных выводов, и только потом действовать!"
В труде штурмана решающее значение имеет сознательно сформированное пространственное представ-ление положения самолета. В экстремальной ситуации, когда приборная информация противоречива или не полна, оно может обеспечить эффективные действия штурмана.
Адекватный образ не складывается сам собой, его формирование требует организованных умственных действий, анализа и сопоставления всей совокупности приборной информации на основе профессионального опыта штурмана. Случайное представление - не сформированное сознательно, а возникшее как необоснованное предположение - может оказать отрицательное влияние на исход ситуации. Эта задача позволяет нам просле-дить самый первый этап мотивационного процесса. Он развертывается, когда субъект заметил несоответствие в показаниях приборов, но не знает ни его причины, ни тех действий, которые устранили бы это рассогласование. Из-за неполноты данных специалист не имеет возможности построить представление о ситуации в целом. Неоп-ределенность представления о ситуации не препятствует действию.
 

Методика 1.2. Интервью штурманов и пилотов
В одном из московских аэропортов главный штурман сообщил о неожиданно возникшей проблеме: пи-лоты и штурманы, которые успешно выполняли полеты в России, совершали ошибки за рубежом, особенно на этапе подхода к аэропорту. Предложив нам включиться в поиск решения, штурман обещал нам поддержку в организации исследования.
Мы предварительно провели серию ориентировочных интервью с летчиками-профессионалами высоко-го класса. По их рассказам, основные ошибки, которые совершают экипажи при полетах в зарубежные аэро-порты, состоят в следующем:
-самолет направляется в зону, где полеты категорически запрещены,
-вместо того, чтобы выполнить команду диспетчера, экипаж делает нечто свое, например, вместо левой полосы приземляется на правую, либо бездействует, не понимая сути команды,
-задержка при выполнении команды диспетчера,
- вместо того, чтобы беспрекословно выполнить команду диспетчера, экипаж начинает с ним обсуждать ситуацию, предлагая собственный вариант решения,
-выполняя команды диспетчера в ходе "векторения" , экипаж перестает понимать, где находится само-лет,
-полная или частичная утрата ориентировки,
-самолет выходит в определенную точку схемы полетов, на высоте, отличающейся от той, что указана в летных документах.
Методика. По данным интервью были намечены основные линии анализа, построены ключевые вопросы ("единицы анализа", "основания для идентификации") и определена форма последующих бесед с основным контингентом аэропорта.
Основные вопросы, которые мы рассматривали в ходе интервью, касались:
-"векторения" при заходе на посадку за рубежом,
-визуального захода на посадку.
- эффективности подготовки летчиков в отряде к вылетам за рубеж.
- сложностей, связанных с необходимостью вести радиообмен на английском языке.
- оценки полетов с инструктором.
- необходимости построения навигационного образа полета.
- отрицательной стороны профессионального опыта (жесткость и консерватизм), возможность преодоле-ния этого препятствия при подготовке к полету.
Вопросы ставились так, чтобы получить развернутые ответы, новое раскрытие проблемы каждым ин-тервьюируемым.
Интервью продолжались около 20 мин., за исключением трех, длительность которых доходила до ча-са. Большинство летчиков к ситуации итервьюирования относилось благожелательно, хотя встречались и нега-тивно настроенные. В последнем случае ответы строились по одной схеме: "Все хорошо, не о чем говорить!", хотя у каждого летчика были свои причины скрывать трудности.
Первые восемь интервью записывались по памяти, затем мы перешли на аудиозапись. Вопреки ожи-даниям, никто из летчиков не возразил против звукозаписи.
Анонимность респондентам гарантировалась, так как иначе никак нельзя было бы преодолеть насторо-женность и скрытность, а иной раз даже некоторую агрессию со стороны интервьюируемых.

Характеристика респондентов: штурманы, пилоты, бортинженер самолета Ил-62, средний возраст -- 40-50 лет, всего 15 человек.
Обработка. Основываясь на принципе методики частотного анализа, давно разработанной в фило-логии, искусствознании, социологии и исторической психологии, можно попытаться выстроить таблицу встре-чаемости (частоты) понятий,
- отражающих состояние и психические качества летчика-"зарубежника";
- характеризующих особенности деятельности летчика при зарубежных полетах;
- фиксирующих организационную и операциональную сторону зарубежного полета.
Результаты.
Таблица 1.5. Частота использования понятий летчиками. Число в скобках - количество интервью, в которых использовалось понятие.
Понятие

1 Состояния, образ полета, психологические качества. встречаемость в интервью
психическая нагрузка, напряженность, стрессовость, тревожность, неуверенность 12 (10)
образ полета 10(9)
ответственность, самостоятельность 12(7)
консерватизм опыта 6(6)
творчество, интуиция, предвидение 4(4) =44(36)
2 Векторение и полеты по правилам визуальных полетов (ПВП)
неопределенность, неожиданность, нестандартность ситуации 9(8)
дефицит времени 9(6)
насыщенность деятельности, частые изменения в деятельности 2(2)
СУММА =20(16)
3 Особенности работы
взаимодействие с диспетчером 21(8)
безошибочность------ ошибка 2(1) - 10(5)
СУММА =33(14)

Основные комментарии к таблице. Интервью и частотный анализ показали, что ошибки летчиков определя-ются целым рядом факторов. Рассмотрим их кратко.
1) "Для новичка первые зарубежные полеты являются весьма сложной и напряженной деятель-ностью". Этот тезис подтвердили десять из пятнадцати летчиков. Четверо интервьюируемых изначально при-держивались противоположного мнения. Однако, в данном случае следует обратить внимание на то, как долго осуществляют подобного типа полеты, и на то, что, по их словам, "опыт и знание языка снимают все пробле-мы". Из таблицы видно, сколь велико число упоминаний о состоянии специалиста при выполнении первых полетов в зарубежные аэропорты, психической нагрузке, напряженности, тревожности, и неуверенности.
2) Конфликт между жесткостью требований выполнения правил и импровизацией, самостоя-тельностью и абсолютным подчинением. При полетах на аэродромы России такой конфликт не отмечается, поскольку имеется запланированная схема входов и выходов с аэродромов и пилот всегда знает, что будет толь-ко так, а не иначе.
3) При подходе к зарубежным аэродромам диспетчер применяет систему "векторения", указывая курс, высоту и скорость в отдельной точке. Экипаж не знает заранее всей схемы полета - из-за этого возникает рез-кий временной дефицит в отслеживании ситуации и проведении соответствующих расчетов. Почти невозмож-но предвидение. При полетах у нас пилот выполняет схему захода, которая ему известна полностью. Данная проблема рассматривается разными летчиками по-разному:
одни видят подобную ситуацию основной причиной, осложняющей заход на посадку в зарубежных аэ-родромах (это, как правило, летчики только приступившие к зарубежным полетам;
другие - как одну из причин, несколько снижающих общую эффективность выполнения захода на пер-вых зарубежных вылетах и как ситуацию, к которой можно приспособиться, выполняя все несколько раньше (обычно такого мнения придерживаются летчики со стажем зарубежных полетов) Летчики говорили: "Никогда не ясно, как именно станет векторить диспетчер, ... у них нет фиксированной точки выпуска механизации, и чтобы не было поздно - делаешь все заранее". Подготовка и предвидение имеют большое значение при выпол-нении полетов по командам авиадиспетчера.".
4) Система "экипаж - диспетчер проявляет себя по- разному при разных типах заходов на посадку (ви-зуальный заход, векторение захода диспетчером, заход по заранее известной схеме). Наиболее полно такая еди-ница работает при векторении завода самолета на посадку, когда общение между экипажем и диспетчером идет полноценно и активно. В двух других вариантах, диспетчер, с одной стороны, как бы присутствует "за спиной" (если самолет ушел с радара - диспетчер тут же выйдет на связь) у экипажа, но с другой - ответственность, при-нятие решения и пр. целиком ложится на командира воздушного судна и в процесс выполнения захода, за ис-ключением чрезвычайных ситуаций, диспетчер уже не вмешивается. При зарубежных полетах значительно повышается личная ответственность командира и каждого члена экипажа. Сообщение от диспетчера о переда-че ответственности экипажу за исход полета, о переходе к самостоятельному управлению ситуацией может про-изойти неожиданно и должно быть осуществлено очень быстро. Непредвиденность, скорость передачи, легкость передачи и неожиданность принятия требует высокого мастерства от экипажа. Система "экипаж - диспет-чер" требует пристального рассмотрения в качестве особой единицы (первоначально такой единицей рассмат-ривался "пилот", позже "экипаж"). Это к разделу
Образ полета ( общий план, схема, целостное восприятие полета, целостная картины захода) позволяет точно ориентироваться, быстро действовать при недостатке времени,, анализировать ситуацию, держать в уме и рас-сматривать несколько вариантов, предупреждать неадекватные действия, основанные на ошибочных командах диспетчера. На отдельных этапах полета образ полета, приобретает различную степень выраженности: от чет-кого и ясного до смутного и расплывчатого, который требует постоянных подтверждений извне. По словам штурманов, в сложных и переменчивых условиях для навигационной деятельности расплывчатый, а не точный образ полета. Считается, что он более пригоден для точного построения сценария осуществляемой деятельности. Летчики считают, что образ полета необходим. К сожалению, не всегда у летчика есть образ ситуации.
Теория. Характеристика мыслительной деятельности. Требования к профессиональном качествам.
1) Такие понятия как "творчество" и "интуиция" появляются у летчиков как в теме "векторения" за-вода самолета, так и при рассмотрении о технического ( приборного) обеспечения управления полетом. Из- за недостатка времени, недостатка получаемой информации из-за плохого приборного оснащения наших самоле-тов отсутствия опыта полетов на зарубежные аэродромы штурману помогут интуиция и творческий элемент в подходе к решению той или иной задачи.
2) Неоспоримой признается отрицательная сторона профессионального опыта (его консерватизма и жесткости относительно появляющихся изменений в деятельности), хотя возможность ее преодоления опро-шенными рассматривается по-разному.
Консерватизм опыта выявляется также в различиях построения образа захода при векторении самолета (своего рода образ-"картинка", некий "гештальт") за рубежом, характеризующийся гибкостью и подвижностью в изменениях,; и при полетах по заранее заданной схеме у нас (образ - "программа действия"), характеризующий-ся жесткостью. Выработанный при полетах по нашим трассам, так называемый, образ - "программа действия" способен создавать сильнейшие противодействия вновь поступающим изменениям в системе захода.
3) Опираясь на проведенные интервью, можно заключить, что основная причина большинства трудно-стей заложена в непригодности мышления наших летчиков для решения задач, возникающих в зарубежных азропортах.
Отношение к ошибке, к последствиям ошибки различны.
Отличаются требования к самостоятельности решений и действий командира.
Пилоты и штурманы это знают, но ничего поделать с собой не могут. Они так приучены. Им трудно переучиться.
Практика. Организация летной работы.
1) Предполетная подготовка экипажа проходит стихийно из-за отсутствия действительно целесообразных правил ее проведения, в следствие чего эффективность последней явно снижается:
Предполетная подготовка не учитывает множества факторов: индивидуальных различий характеров и профес-сионального опыта летчиков, контроля за проведением подготовки, "осведомленности в данном вопросе началь-ника", наличия в основе жесткой схемы проведения подготовки, прогнозов относительно успешности будущего полета и пр. Необходимо повысить эффективность индивидуальной подготовки к полету: летчик должен изучать то, чего он не знает, а не повторять то, чего требует начальник.
2)Недостаточное владение профессиональным английским языком, на котором ведется весь радиооб-мен экипажа с землей, составляет основное препятствие в освоении зарубежных трасс новичками. Нестандар-ность подаваемых команд, отклонение от установленной фразеологии, особенности произношения английских слов китайцами, вьетнамцами, арабами, нарушение последовательности слов жестко, увеличенный по сравне-нию с обычным объем передаваемой информации - все это создает трудности для понимания. Это должно вой-ти в содержание обучения и тренировок.
3) Обычно, при выполнении визуальных заходов на посадку за границей летчики сталкиваются со сто-роной их профессиональной деятельности, доселе не ведомой. Навыки полетов отсутствуют.
Сложность таких заходов заключается в следующем. Во-первых, "внекабинный" и " внутрикабинный" перцептивные миры не совпадают и при соответствующем наложении друг на друга могут вызвать неадекватные действия летчика. Во-вторых, вся ответственность за осуществление посадки ложится на командира корабля, тогда как у нас в основном за все отвечает диспетчер. В-третьих, сама техника выполнения такого захода отли-чается от захода по схеме, и заранее не отрабатывается на наших аэродромах, что приводит к соответствующим затруднениям.Правда, совсем недавно и у нас стали разрешать подобного рода посадки и выпустили инструкции по визуальному заходу, что значительно упростило ситуацию, которая складывалась до недавнего времени (тем не менее визуальный заход у нас практически не практикуется и разрешен не для всех типов самолетов граждан-ской авиации)".
4) За границей часто возникает ситуация несоответствия наших правил и технических возможно-стей требованиям, предъявляемым к нашим самолетам:
Основная суть противоречия между полетами по нашим трассам и зарубежным выражается в том, что у нас запрещается то, что там разрешается. И все приводит к парадоксу: то, что человек хорошо усвоил при поле-тах у нас, там становится помехой. И далее: чем лучше "вросли" в летчика нормы поведения в наших воздуш-ных пространствах, тем больше сложностей он будет испытывать при переходе к полета за рубеж.
5) Нет специальной профессиональной и педагогической подготовки инструкторов:
Из рассказов пилотов: "Тяжесть первых вылетов так же усугубляется, если инструктор, осуществляю-щий начальные вылеты с экипажем, в аэропорт назначения не летал. Тогда и "пользы от него нет. Новичок ока-зывается просто брошенным"; " "Инструктора работают все по-разному: одни вмешиваются в работу летчика напрямую, другие - не вмешиваются и выдают после работы свои замечания".
6) Проблема стаж - возраст. Каких специалистов переучивать? Молодых переучивать легче, но как по-строить эффективную подготовку для "тех, кому за сорок"?
Выводы: практические, методические, теоретические
1.Причины ошибок не только в недостаточном знании языка, но и в невыполнении правил взаимодействия с диспетчерами. Неумение решать задачи во всей совокупности условий зарубежных полетов (векторение, полеты по ПВП, иные меры давления, удаления, большая самостоятельность и ответственность экипажа и проч.). 2.возникает вопрос о возможности применения новой единицы анализа летного труда Экипаж-авиадиспетчер, усиливается значение понятия мышление летного специалиста, выдвигается на первый план понятие " нечетного навигационного образа полета", привлекает внимание парадоксальность профессионального опыта. 3. Сформу-лированы рекомендации по улучшению подготовки к полетам по зарубежным трассам.
 

Дальнейшая разработка темы. Профилактика ошибок.
Разбор происшествий. Организация и процедура, эффективность.
Разборы стимулируют размышления специалиста над аварийной ситуаций другого экипажа, способст-вуют выработке собственной версии. Осознание ошибки.
Профессиональное обучение по задачам. Основанием для построения учебной задачи служит аварийная ситуация, которая привела к ошибка оператора. Такие ситуации изучаются, а затем подвергаются технологиче-ской разработке ( что и как должен делать оператор). Действия отрабатываются на тренажере.
Задачи для отбора специалистов строятся на основе выделения восприятия, памяти, мышления (логиче-ского и пространственного) и внимания.
Анонимное информирование об ошибках. Накопление данных, расшифровка и представление (на при-мере географических ошибок).
Кружки контроля качества и разбор ошибок командой. Когда ошибки ничему не учат...
 

Методики (краткий перечень)
1. Методика расследования происшествий: полирефлексивное интервью.
2. Метод фреймов М.А. Котика и А.М. Емельянова.
3. Анонимное информирование о допущенных ошибках. Накопление, расшифровка и представление данных ( на примере географических ошибок).
4. Батарея методик отбора на операторские должности: внимание, восприятие, мышление, память, про-странственное ориентирование, эмоциональная устойчивость, темперамент, личностные качества.
5. Центры ассесмента: организация и содержание мероприятий, точность прогноза успешности профес-сиональной деятельности.
6. Метод критических инцидентов.
7. Методы регистрации действий экипажа при заходе на посадку. Анализ ошибок дублера. Тренаж.
 

Темы для размышления.
1. Как построить психологическую теорию ошибки? Как сформулировать подход к ошибке с позиции теории деятельности? Можно ли говорить об ошибке в конкретном действии, когда оно не закончено?
2. Может ли обеспечить успешное, безошибочное выполнение: "подготовка сама по себе? "контроль в ходе исполнения? "анализ после совершения?
3. Предупредит ли переживание вины за прошлое ошибки в настоящем?
4. Почему ошибка не всегда влияет на становление опыта?
5. Когда ошибка не влияет на становление опыта?
6. Почему ошибаются опытные специалисты?
7. Ошибка в труде неизбежна?
Когда нет накопления опыта?
 

Материалы для изучения. Что можно уяснить из сообщений о человеческих ошибках? Й. Раcмуссен
Цель настоящей работы: положить начало обсуждению вопроса о роли и ответственности конструкто-ров и операторов больших сложных промышленных установок. Некоторые направления развития технологии ставят меня в затруднительное положение, поскольку уже сейчас имеется достаточно доказательств все большего обострения проблемы, возникающей из-за того, что конструкторы рассчитывают на те инструкции, которые они составляют для операторов, и на тренировки и потому склонны отвергать другие возможности приспособить машину к естественным возможностям человека.
Направления развития технологии, о которых я говорю, хорошо известны и часто обсуждаются в литерату-ре. Мы все-таки коротко рассмотрим их здесь, чтобы расчистить площадку для последующего обсуждения.
Общая тенденция развития индустрии заключается, прежде всего, в быстрой и непрерывной централиза-ции, что означает рост размеров и сложности систем. Нарушения правил эксплуатации или ошибки, допускае-мые при использовании больших установок, приводят к серьезным последствиям. Более того, при высоком уровне оптимизации процесса управления персоналу приходится маневрировать по узким протокам, выбирая между большими потерями продукции и серьезным ущербом для оборудования и персонала. Большие установки должны быть сконструированы и построены таким образом, чтобы вероятность угрозы обоев и потерь была минимальной, а свобода действий операторов - как можно больше ограничена и предоставлена возможность строго контроля. В то же время в системе по-прежнему остается оператор, который отличается гибкостью, обу-чаем, может приспособиться к тонким особенностям работы установки. Благодаря этому оператору и удается выполнить свою важную функцию: послужить затычкой и устранить течи, которые оставили конструкторы. Эти условия могут быть приняты только в том случае, если проект построен на основе системы критериев, учиты-вающих риск и некоторые базовые свойства человека. Меня беспокоит то, что объяснения самых крупных про-исшествий в промышленности по причине человеческих ошибок, часто строились на основе поверхностного анализа. В результате выдвигались требования перестроить систему и рекомендации администрации: "Лучше тренируйте операторов и строже контролируйте точность выполнения инструкций". Нечего и говорить, что эти меры не решат проблемы, тем более что допустимая вероятность происшествий становится все ниже.
Другая сторона технологического прогресса - быстрое возрастание уровня автоматизации при ис-пользовании компьютеров для управления технологическим процессом. В результате - гигантский скачок в автоматизации функций управления промышленными пусками, а также функций оптимизации и защиты. Часто утверждают, что по мере автоматизации операторы теряют чувство процесса, что особенно четко видно, когда из-за отказов в работе оборудования вмешательство оператора становится необходимым. Я не убежден, что совершенствование навыков, необходимых для управления процессом в нормальных условиях, будет способст-вовать успешным действиям оператора в тех редких случаях, когда ситуация требует импровизации. Чтобы убедиться, что у него достаточно знаний для понимания того, как функционирует система в ситуации, которая отличается от нормы, нужно изменить структуру задачи оператора и условия его труда.
Другая проблема состоит в том, что при высоких уровнях автоматизации возникает ситуация, когда конструктор вынужден участвовать уже в ходе регулярной эксплуатации системы управления. принимая реше-ние по поводу того или иного конкретного случая. Это приводит по крайней мере к двум важным последствиям. Во-первых, оператору трудно понять все детали функционирования системы, поскольку об особенностях работы системы нельзя судить только на основе знаний о физическом устройстве. Необходимо знать и помнить те реше-ния, которые были приняты в ходе разработки системы. Во-вторых, операторы и конструкторы часто оказыва-ются в ситуации, когда они должны определить, кто виноват в происшедшем, а потом распределить ответствен-ность, что часто становится причиной конфликта. Поэтому в тех случаях, когда интерес общественности к безо-пасности промышленной установки велик, а требования к персоналу резко возрастают, но при этом не поддают-ся точному определению, важно вновь обратиться к понятию "ошибка человека" и вспомнить о его значении для определения стратегии проектирования и разработки систем.
Человеческие ошибки
По сравнению о техническими компонентами системы человек- оператор отличается определенными особенностями, которые необходимо очень тщательно проанализировать, чтобы убедиться в том, что наша на-правленность на человеческие ошибки разумна и обоснована. Как определяются ошибка человека и его вина? По сути, они рассматриваются как причины невыполнения задач. Если система функционирует ниже допусти-мого стандарта, необходимо пройти по причинно-следственной цепи в обратном направлении, чтобы все-таки установить подлинную причину происшествия. Как далеко следует вернуться назад, если причину все-таки не удается установить? Обычно поиск прекращается тогда, когда удается найти одно или несколько изменений, которые известны и поэтому могут служить объяснениями происшествия. Затем принимаются за коррекцию найденных изменений.
В случае технического сбоя, нарушение определяется на уровне того элемента, который может быть за-менен. Однако, нарушение функционирования компонента не всегда считается приемлемой причиной; напри-мер, если оно происходит слишком часто, или носит несистематический характер. Тогда поиск продолжают обычно до тех пор, пока не будет определена внешняя причина нарушения функционирования системы. Коротко говоря, можно дать следующую характеристику нарушений системы: это причина отклонения от стандарта; в этом случае движение по цепи причинных связей в обратном направлении от происшествия допустимо; она приемлема как знакомое и потому разумное объяснение; пути исправления положения известны. По каждому из этих пунктов положение человека-оператора нельзя считать удачным При выяснении причин события обычно не удается исключить из рассмотрения человека, прежде всего из-за его сложности. Как минимум, необходим тща-тельный анализ условий его труда в каждом отдельном случае. Он должен проводиться компетентным специа-листом по психологии труда - однако они редко привлекаются к проведению таких расследований. Кроме того, принято считать, что человеку свойственно ошибаться. Наконец, человеку всегда можно приказать повысить качество исполнения. Однако, подчеркнем еще раз аналогию между ошибками человека и нерегулярными сбоя-ми в работе электронной системы. Для объяснения их часто придерживаются детерминистского принципа и стараются отыскать внешние причины, например, шумовые помехи. От шума необходимо избавиться или защи-тить оборудование от его влияния. Если речь идет о человеке, необходимо изменить трудовые условия, чтобы они лучше соответствовали человеческим ресурсам и механизмам. Эту позицию защищает Свейн (1972), кото-рый критикует традиционные программы повышения мотивации, но мы и сейчас еще можем убедиться в том, что административные органы, ответственные за безопасность, по-прежнему требуют от операторов строго вы-полнения заученных процедур.
Если не рассматривать эмоциональных или юридических аспектов вины человека, то нам ничего не ос-тается, кроме как успокоиться на двоякой постановке вопроса: нарушение в работе системы вызвано либо ошиб-кой человека, либо несоответствием между человеком и машиной вследствие неправильного проектирования. Однако вместо этого мы можем рассмотреть возможность уменьшения числа несоответствий путем адекватного проектирования условий труда и эффективного использования новой технологии проектирования сопряжений между человеком и машиной. С этой точки зрения интересно посмотреть, были ли отмечавшиеся ранее случаи такого несоответствия между человеком и машиной просто случайными наборами отдельных событий, или мо-гут быть установлены некоторые общие тенденции, связанные с нормальным действием психологических меха-низмов.

Проект устойчивости к ошибкам
Выделяя основные положения нашего обсуждения и определяя их значение для разработки критериев проектирования, соотнесем различные категории человеческих ошибок с простой моделью деятельности. На рисунке представлены три разные категории управления человеческим поведением и показано, как они связаны о теми категориями человеческих ошибок, которые были названы в предыдущих разделах. Способы управления поведением человека постольку важны, поскольку их необходимо знать для выявления человеческих ошибок. Ошибка в человеческом действии может быть прямо установлена только в том случае, если имеется четкое предварительное описание той последовательности операций, которую должен выполнить человек. Однако чаще задаются только нормативные цели или результат действия, в то время как неудачное действия, исправленное на промежуточных этапах самим оператором не считается ошибочным. Следовательно, ситуация может привести к ошибке, когда норма, по которой можно сделать вывод о правильности поведения в ситуации, не управляет по-ведением, например, когда об управляемом целью поведении судят на основании нормативной процедуры, кото-рая фактически отсутствует. Поэтому различные способы управления поведением человека очень важны для рассмотрения критериев разработки проекта устойчивости к ошибкам. Как видно из рисунка, для настоящего контекста уместно рассмотреть три уровня управления поведением человека: 1) управляемые сенсо-моторные паттерны, поведение на основе навыков, 2) целенаправленное поведение, подчиненное выполнению определен-ных правил, 3) целенаправленное поведение, основанное на знаниях.
1) Управляемый сенсо-моторный паттерн и автоматизмы поведения. Поведение управляется структурой адаптивных паттернов, сохраняемых в нервной системе. Это означает, что поведение подчиняется физиологическим законам, которые управляют структурой информационного процесса - в результате чего понятие ошибки теряет смысл. Неадекватное поведение можно объяснить только такими изменениями во внешнем мире, которые приводят к несоответствию со структурой, хранящейся в памяти человека. Требование работать усерднее, в строгом соответствии с инструкцией, не может привести к снижению числа ошибок. Если необходимо получить ровное, заученное поведение о низкой вероятностью ошибок, следует так спроектиро-вать рабочую ситуацию, чтобы оператор мог легко различать паттерны: например, паттерны должны опреде-лять ситуацию целиком и непосредственно, а не через ключи и условные знаки. Это относится и к различению ситуаций, для выполнения которых требуется активность умственных процессов высокого уровня. И тогда неадекватность поведения в аномальной ситуации, определенная на основе понятия эффективной адаптации к нормальным условиям, не может считаться ошибкой оператора.
2.Определяемое правилами целенаправленное поведение. Это поведение типично для относительно редких задач, возникающих в знакомой трудовой обстановке. Заученная последовательность действий или стан-дартных операций управляется правилами, сохраняемыми в памяти человека: они связывают состояние окруже-ния со знакомыми действиями. В этом случае нельзя утверждать, что поведение прямо управляется целью, хотя при несоответствии конечных состояний заданной цели следует коррекция ошибок на основе обратных связей, управляемых целью, при условии, что эффекты ошибок доступны наблюдению и обратимы. Поведение, осно-ванное на правилах, можно вывести путем проб и ошибок; оператор может сам сформулировать правила на основе причинных рассуждений, либо они могут быть предписаны нам заранее в форме рабочих инструкций. Тогда ошибки определяются как расхождения между целью и конечным состоянием, но, возможно, что о них будут судить вопреки нормативным правилам и процедурам.
Разработчик сталкивается с двумя проблемами. Первая заключается в том, чтобы создать такие рабочие условия, которые позволяли бы обслуживающему персоналу четко различать случаи, когда а) цели строго опре-делены нормативами, а оператору не только позволено, но и рекомендуется оптимизировать рабочие процедуры, и б) нормативные правила определены только для тех условий, которые содержат в себе скрытую опасность. В таких ситуациях разработчик несет ответственность за правильность последовательности действий оператора и должен снабдить оператора соответствующими ключами для контроля последовательности действий. Когда разработчик определяет последовательность действий, задавая инструкции или автоматизируя процесс управле-ния последовательностью, он сталкивается с другой проблемой: необходимо так построить рабочие условия, чтобы оператор мог а) понять причины и условия именно такого построения инструкций и автоматизированных функций и б)принимать решение о релевантности не только для того, чтобы найти выход из некоторой необыч-ной ситуации, но - и что тоже важно - не создавать помех из-за неправильной интерпретации ответа, выдан-ного автоматикой. Можно сослаться на несколько случаев, когда последствия и без того серьезных ситуаций были еще более отягощены из-за борьбы, которую вел оператор о системой управления.
3.Поведение, управляемое целью и основанное на знаниях.
Это уровень "умного" решения задачи, который и объясняет присутствие оператора на автоматизиро-ванном производстве. Поведение оператора запускается незнакомыми событиями в системе: требуется участие оператора. Структура его деятельности состоит в том, чтобы оценить ситуацию и спланировать подходящую последовательность целенаправленных действий, и зависит от знаний о процессах, функциях и анатомической структуре системы. Кроме упомянутых выше проблем - например, как поддержать размышления оператора о цепи причинных связей и ответственности ( когда операторы обязаны думать, и это им позволено, и когда - нет), вое яснее возникает другая проблема: каким образом можно обновить знания оператора большой сложной системы и как поддерживать из в состоянии готовности. Решение, которое предлагают обычно - удерживать автоматизацию на разумно низком уровне - по всей очевидности не может считаться эффективным, так как оно предполагает, что активность оператора не поднимается выше второго уровня; решение должно состоять в том, чтобы повышать квалификацию операторов, используя для подготовки те периоды, когда операторы не заняты срочной работой, например, в периоды ожидания давать им такие задачи, которые позволили бы операторам подготовиться к ответам в необычных, экстремальных ситуациях. Во многих случаях это потребовало бы изме-нений в структуре обучения да во всей организации деятельности операторов.
Таким образом, анализируя причины человеческих ошибок, необходимо учитывать возможность фор-мирования оператором двигательных стандартных подпрограмм для управления системой. Когда оператор сам задает себе инструкции, контроль его деятельности опускается с уровня 3 на уровень 2, а затем на уровень 1, и с уровня 2 - на уровень 1, когда он действует под руководством инструктора или имеется заранее определенная и письменно заданная процедура. Это приводит к тому, что событие, которое на ранних стадиях обучения еще можно называть ошибкой, не может считаться таковым, когда оператором уже выработаны и хорошо заучены стандартные подпрограммы двигательных действий. Необходимость такого различения подчеркивал еще Toulmin(1969): "Человека можно натренировать, чтобы он вел себя так, как необходимо и настолько эффектив-но, чтобы действовать автоматически, чтобы он мог сразу замечать, правильно или неправильно он действует. Такое поведение не может считаться исполнением правил: понятие правил, ошибок или промахов становится бессмысленным".